Planos de Saúde

O ponto de partida é firme: o contrato de plano de saúde é relação de consumo, e a ele se aplica o CDC em conjunto com a Lei 9.656/1998 — que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde —, sob a regulação da ANS. Dessa dupla incidência decorrem as consequências protetivas típicas do sistema consumerista: presunção de vulnerabilidade, interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e, sobretudo, a nulidade de pleno direito das cláusulas abusivas (art. 51 do CDC).

A ressalva da autogestão

A regra da incidência tem uma exceção que a banca cobra com frequência: não se aplica o CDC aos planos de autogestão, sem finalidade lucrativa e sem a relação de consumo típica. É o que consolida a Súmula 608 do STJ: aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A autogestão — o plano operado pela própria empregadora ou por associação de classe para seus vinculados, em mutualismo fechado — não configura a relação de consumo entre fornecedor profissional e destinatário final, e por isso escapa ao CDC.

A distinção importa porque desloca o regime aplicável: no plano de mercado, o consumidor conta com todo o arsenal do CDC; no de autogestão, a relação rege-se pela Lei 9.656/1998 e pelas normas próprias da entidade, sem a proteção consumerista. Confundir os dois regimes — ou aplicar o CDC à autogestão — é exatamente o que a alternativa incorreta oferece.

Antes das súmulas específicas, é o regime contratual geral do CDC que arma o intérprete. Duas chaves de leitura abrem o sistema: pelo art. 47, as cláusulas contratuais interpretam-se da maneira mais favorável ao consumidor; e, pelo art. 46, a cláusula que o consumidor não teve oportunidade de conhecer previamente não o obriga. Sobre esse alicerce assenta-se o art. 51: as cláusulas abusivas são nulas de pleno direito, e o rol do dispositivo é exemplificativo — a lei diz "entre outras".

A nulidade é absoluta, reconhecível de ofício pelo juiz, e não convalesce nem pelo decurso do tempo nem pela vontade das partes. Reconhecida a abusividade, incide o princípio da conservação (art. 51, § 2º): cai a cláusula, não o contrato inteiro — o beneficiário permanece coberto, expurgada a restrição abusiva. É exatamente esse mecanismo que sustenta as soluções das seções seguintes: a cláusula que limita o tempo de internação e a que exclui a cirurgia reparadora pós-bariátrica são fulminadas, mantido o vínculo.

Revisão sem imprevisibilidade — a base objetiva

No plano da revisão, o CDC adota a teoria da base objetiva do negócio (art. 6º, V): o consumidor pode pedir a revisão da cláusula que se torne excessivamente onerosa por fato superveniente, sem precisar demonstrar imprevisibilidade — basta a onerosidade excessiva. O sistema consumerista afasta-se, aqui, da teoria da imprevisão do art. 478 do Código Civil, que exige acontecimento extraordinário e imprevisível. Exigir imprevisibilidade para a revisão de mensalidade de plano de saúde é a indução ao erro que a banca planta.

Este é o terreno mais quente das provas de saúde recentes, e a virada foi legislativa. Durante anos discutiu-se se o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS era taxativo (cobre-se apenas o que consta da lista) ou exemplificativo (a lista é um piso, ampliável). Em junho de 2022, o STJ havia firmado, no EREsp 1.886.929, o entendimento restritivo, tratando o rol como taxativo — em regra, mitigado.

A superação pela Lei 14.454/2022

Poucos meses depois, a Lei 14.454/2022 — em vigor desde 22/09/2022 — alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS é mera referência básica. Vale dizer: exemplificativo, não taxativo. O procedimento fora do rol deve ser coberto quando presente, alternativamente:

• comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e baseada em evidências científicas; ou
• recomendação de órgão nacional de avaliação de tecnologias em saúde — a Conitec; ou
• recomendação de órgão de renome internacional na área.

Como a lei é posterior e disciplinou expressamente a matéria, ela superou o entendimento restritivo do STJ construído no EREsp 1.886.929. Consolidando a vigência para as provas: o rol da ANS é exemplificativo/ampliável por força da Lei 14.454/2022, e tratar o rol como taxativo é, desde então, desatualizado.

Três súmulas do STJ formam o núcleo mais cobrado, e a banca gosta de embaralhar seus números e conteúdos. Vale fixá-las com precisão.

Súmula 302 — limitação de tempo de internação

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. A operadora pode definir doenças cobertas, mas não pode, coberta a internação, estipular teto de dias — a necessidade de permanência é definição médica, não contratual.

Súmula 609 — doença preexistente

É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob alegação de doença preexistente, se não houve exame médico prévio à contratação nem prova de má-fé do segurado. Sem examinar o beneficiário na admissão e sem demonstrar que ele omitiu dolosamente a condição, a operadora não pode, depois, negar cobertura invocando preexistência. É a redação vigente sobre o tema.

Súmula 608 — incidência do CDC (ressalva da autogestão)

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Já detalhada na seção 1, ela é a súmula que substituiu a cancelada Súmula 469.

O caso mais recorrente de negativa de cobertura julgada abusiva é o da cirurgia plástica reparadora após a bariátrica. Emagrecido o paciente que tratou a obesidade mórbida — procedimento coberto —, sobram sequelas: o excesso de pele, que exige cirurgias como a dermolipectomia. A operadora costuma negar cobertura sob o argumento de que se trata de intervenção estética. O STJ rejeita esse enquadramento.

O raciocínio é generalizável e a banca o explora: quando o procedimento negado é desdobramento necessário de um tratamento cuja cobertura já existe, a exclusão desfigura a finalidade do contrato e frustra a legítima expectativa do consumidor. A cirurgia reparadora pós-bariátrica é de cobertura obrigatória (linha do Tema 1.069/STJ), enquanto a puramente estética — sem ligação com procedimento coberto — permanece fora do dever de custeio.

Como isso conversa com o rol da ANS

Essa lógica reforça a seção 2: mesmo diante de discussões sobre o rol, o que trata sequelas de procedimento coberto não pode ser recusado. Após a Lei 14.454/2022, com o rol reduzido a referência básica, o espaço para negativas fundadas em "ausência no rol" ficou ainda mais estreito.

O reajuste por mudança de faixa etária é o segundo campo de prova em planos de saúde, e o gabarito mora no equilíbrio entre a licitude do reajuste e a vedação de discriminação do idoso.

Requisitos de validade do reajuste por faixa etária

O reajuste por faixa etária é permitido, desde que cumpra requisitos cumulativos: (1) estar previsto em contrato; (2) ter percentuais justificados atuarialmente; (3) observar as faixas etárias da ANS (RN 63/2003); e (4) ser precedido de notificação prévia. O STJ admitiu esse reajuste no Tema 952 (REsp 1.568.244), condicionando-o à razoabilidade, à transparência e à vedação da discriminação do idoso.

A vedação do Estatuto do Idoso

Para o consumidor idoso — 60 anos ou mais — incide a vedação do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, que proíbe a discriminação por faixa etária no valor das mensalidades. Os dois planos convivem: o reajuste atuarial é lícito nas faixas anteriores, mas não pode se converter em barreira que expulse o idoso do plano — daí a exigência, no Tema 952, de que se respeite a vedação de discriminação.

A permanência do vínculo é protegida pela Lei 9.656/1998, que blinda o consumidor contra o desligamento arbitrário e assegura a continuidade em situações de perda do emprego.

Vedação à rescisão unilateral

Nos planos individuais e familiares, a Lei 9.656/1998 proíbe a rescisão unilateral pela operadora, salvo em duas hipóteses: fraude ou não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses (art. 13, parágrafo único, II). Fora dessas hipóteses, a operadora não pode simplesmente extinguir o contrato individual.

Manutenção do plano coletivo — demitido e aposentado

O empregado demitido sem justa causa ou aposentado pode manter o plano de saúde coletivo, custeando as parcelas, nos termos dos arts. 30 e 31 da Lei 9.656/1998. É um direito de permanência: rompido o vínculo empregatício, o beneficiário não é imediatamente excluído, desde que assuma o custeio nas condições legais.